Koronavirüs şüphesi olan bir kişi nasıl bir süreçten geçiyor? İşte Bakan Koca'nın bahsettiği algoritma

Diyelim ki kendinizde koronavürisün bazı belirtilerini gördünüz ve emin olmak istiyorsunuz. Bir sağlık kuruluşuna veya aile hekimine başvurdunuz ve koronavirüs bulaşmış olabileceğine ilişkin şüphelerinizden bahsettiniz. Sağlık Bakanlığı, Koronavirüs Bilim Kurulu aracılığıyla oluşturduğu algoritma ile bu saniyeden itibaren sağlık kuruluşları veya personeli tarafından size nasıl yaklaşılacağı, hangi aşamalardan geçebileceğinizi tek tek belirlemiş durumda.

İşte bakanlığın koronavirüs algoritması...

2. VE 3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDA (Devlet Hastaneleri, Özel Dal Hastaneleri, SSK Hastaneleri, Diğer resmi kurum hastaneleri, Eğitim ve araştırma hastaneleri, Özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, Üniversite hastaneleri, Özel Hastaneler Yönetmeliği'ne göre ruhsat almış özel hastaneler, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel tıp merkezleri ve özel dal merkezleri)

1- ATEŞ VE/VEYA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU BULGULARI (ÖKSÜRÜK, NEFES DARLIĞI) VAR MI? 

Yanıt evet ise;

HASTAYA TIBBİ MASKE TAKILARAK DİĞER HASTALARDAN AYRI BİR MUAYENE BİRİMİNE ALINACAK.

2- COVID-19 OLASI OLGU TANIMINA UYUYOR MU?

Yanıt evet ise;

BAŞVURDUĞU HASTANEDE, BU HASTALAR İÇİN DAHA ÖNCE BELİRLENMİŞ OLAN BİRİMDE/ALANDA İZOLE EDİLECEK. DAMLACIK VE TEMAS İZOLASYON KURALLARI UYGULANARAK İZLENECEK.

3- HASTADAN COVID-19 REHBERİ'NE GÖRE SOLUNUM YOLU ÖRNEĞİ ALINACAK.

Alınan örnek 'Negatif' ise;

Alternatif tanıya yönelik tedavi verilecek.

Tedaviyle semptomlarda 48 saat sonra düzelme varsa alternatif tanıya yönelik tedavi verilerek evde 14 gün süre ile izolasyona devam etmek kaydı ile taburcu edilecek. 

Alınan örnek 'Pozitif' ise;

Hastadan ikinci defa COVID-19 tanısı için 2. örnek gönderilecek.

    

COVID-19 dışlanacak ve hastanın hastalığına yönelik tedavi yapılacak.

Örnek yine 'Pozitif' çıkarsa;

COVID-19 tanısı ile güncel literatürdeki ve COVID-19 Rehberi'ndeki bilgiler ışığında uygun şekilde tedavi edilecek.

Kesinleşen olgulardan yoğun bakım ihtiyacı olan veya entübe edilen hastalar 2.- 3. düzey yoğun bakım ünitelerinde izolasyon odalarında takip edilecek.

İyileşen hastalarda taburculuk için en az 24 saat arayla alınan iki solunum yolu örneğinin negatif sonuçlanması beklenecek.

1. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDA (Resmi kurum tabiplikleri, Sağlık ocağı, Verem savaş dispanseri, Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, Sağlık merkezi, SSK sağlık istasyonu ve dispanseri, özel poliklinikler gibi kurumlarda.)

1- ATEŞ VE/VEYA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU BULGULARI (ÖKSÜRÜK, NEFES DARLIĞI) VAR MI?

Yanıt evet ise;

HASTAYA TIBBİ MASKE TAKILARAK DİĞER HASTALARDAN AYRI BİR MUAYENE BİRİMİNE ALINACAK

2- SON 14 GÜNDE HIZLI VAKA ARTIŞININ GÖRÜLDÜĞÜ ÜLKELERDE BULUNMA VEYA COVID-19 TANISI ALMIS OLAN BİR KİŞİYLE TEMAS ÖYKÜSÜ 

Yanıt evet ise;

HASTA İL/İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE BİLDİRİLECEK. İL/İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ'NÜN ORGANİZASYONUNDA 2. VEYA 3. BASAMAK HASTANEYE SEVK EDİLECEK.

KORONAVİRÜS (COVID-19) KESİN TANISI KONMUŞ ERİŞKİN BİR HASTA NASIL TEDAVİ EDİLİYOR?

Bakanlığın talimatına göre;

COVID-19 ön tanısı ile başvuran pnömoni ve ağır pnömonisi olan hastalarda, bakteriler ve diğer virüsler dikkate alınarak ampirik tedavi planlanır. Ampirik tedavide kullanılacak antibiyotiğin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik verilere ve tedavi rehberlerine göre yapılır. Antibiyotik tedavisi atipik pnömoniyi de içerecek şekilde (beta-laktam antibiyotik+makrolid veya solunum kinolonu) planlanmalıdır. İnfluenza olasılığı olan hastalarda (epidemiyolojik ve klinik bulgular ışığında) nöraminidaz inhibitörü (oseltamivir) tedaviye eklenmelidir. 

Günümüzde COVID-19 için güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış spesifik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır. Bununla birlikte başta Çin olmak üzere farklı ülkelerden, hastalık tablosuna ve hastalığın şiddetine göre çeşitli antiviral tedavilerin kullanıldığı çalışmalar yayımlanmıştır. Bu çalışmalarda; kullanılan antivirallerin etkin olduğu, klinik bulguların gerilemesinde ve hastaların iyileşme süreçlerinde olumlu katkı sağladığı ifade edilmektedir. Bu tedavilerden lopinavir/ritonavir kombinasyonu ve hidroksiklorokin ülkemizde ruhsatlıdır. Ülkemizde vaka görülmesi halinde aşağıda açıklanan algoritmaya göre bu ilaçların kullanılması kararlaştırılmıştır.

KESİN TANI ALMIŞ ERİŞKİN COVID-19 OLGULARINDA ANTİVİRAL TEDAVİ ALGORİTMASI:

Semptom var ise;

Hastanın yaşına bakılacak.

Eğer hasta 60 yaş ve üzerindeyse;

Hemen tedavi verilecek.

Eğer hasta 60 yaşın altındaysa;

hastanın komorbid hastalıkları (yani kardiyovasküler hastalıkları, DM, HT, kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer immunsüpresif durumlar) olup olmadığına bakılacak.

Eğer hastanın komorbid hastalığı var ise;

Hemen tedavi verilecek.

Hastanın komorbid hastalığı yok ise;

Hastalığın şiddetine bakılacak.

Ki burada hastalığın çeşitli aşamaları dikkate alınıyor. Örneğin sadece komplike olmamış hastalık yani ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük, boğaz ağrısı, nazal konjesyon gibi bulgular olup, akciğer filmi ve/veya akciğer tomografisi normalse veya pnömoni durumundaysa (akciğer filmine bakılarak) hastaya hemen antiviral verilmesindense önce bir izleme yapılacak. 

Fakat eğer hastada ağır pnömoni durumu varsa hemen tedavi edilecek.

KORONAVİRÜS TEDAVİSİ NASIL?

Tedavi ise;  Ampirik olarak başlanmış olan antibiyotik ve oseltamivire ek olarak; COVID-19 hastalarının tedavisinin değerlendirildiği literatürlerdeki olumlu sonuçlar ışığında hidroksiklorokin 200mg tablet (2x1) (5 gün), lopinavir 200 mg tablet/ritonavir 50 mg tablet (2*2) (14 gün) kullanılıyor. Hafif hastalık tablosunda öncelikle klorokin ağır hastalık tablosunda öncelikle lopinavir/ritonavir tedavisi öneriliyor. 

ŞÜPHELİ /DOĞRULANMIŞ 2019-NCOV (YENİ KORONAVİRÜS) ENFEKSİYONUNA NASIL YAKLAŞILIYOR?

1. Hastanın tıbbi maske takması sağlanır ve diğer hastalar ile mesafesi en az 1 metre olacak şekilde ayrı bir alana alınır (eğer imkan var ise tek kişilik, banyo ve tuvaleti olan bir odaya, imkan var ise negatif basınçlı odaya alınır, damlacık izolasyon önlemleri uygulanır). 

2. Hastaya temas eden (refakatçi ve hasta yakınları) kişiler için temel kişisel koruyucu önlemler alınır. Odanın düzenli havalandırılması ve temizliği sağlanır.

3. Hasta vital bulguları (kalp hızı, ritmi, solunum sayısı, kan basıncı, vücut ısısı, oksijen satürasyonu) düzenli olarak takip edilir.

4. Hastalardan tam kan sayımı, C-reaktif protein, prokalsitonin, böbrek ve karaciğer parametreleri, kardiyak enzimler, koagülasyon parametreleri, arter kan gazı, laktat ve akciğer grafisi istenir ve sonuçları değerlendirilir. Antibiyotik tedavisi öncesinde kan kültürleri alınır. 

5. Şok tablosu olmayan hastada konservatif sıvı tedavisi başlanır. Rutin idame serum fizyolojik gerekli değildir. Kontrolsüz uygulanan sıvı tedavisinin oksijenizasyonu kötüleştirebileceği unutulmamalıdır. 

6. Hipoksemik hastalarda damlacık yolu ile enfeksiyon bulaşma riskinin azaltılması adına nazal oksijen kanülü üzerine cerrahi maske uygulanabilir.

7. Ağır solunum yolu enfeksiyonu, ARDS, hipoksemi veya şok tablosu olan hastalara 5L/dk nazal veya standart yüz maskesi ile oksijen tedavisi başlanır. Hedef oksijen satürasyonu > %90 (gebelerde %92-95) olacak şekilde titre edilir. 

8. Daha yüksek oksijen fraksiyonuna ihtiyaç duyulan durumlarda, ulaşılabiliyor ise, yeniden solumaya izin vermeyen, ekshalasyon filtresinin eklenmiş olduğu rezervuarlı maskeler kullanılabilir. 

9. Laboratuvar ve klinik değerlendirmeye göre sepsis düşünülen hastalarda hastaneye kabulden sonra ilk bir saat içinde uygun ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır.

Antibiyotik tedavisinin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik veriler ve tedavi rehberlerine göre yapılır. Ağır pnömonide atipik pnömoniyi de içerecek şekilde antibiyotik tedavisi planlanmalıdır. İnfluenza için risk faktörleri ve klinik duruma göre nöraminidaz inhibitörü de tedaviye eklenebilir. 

10. Hem üst hava yollarından (nazofarengeal ve orofarengeal sürüntü) hem de alt hava yollarından (balgam, endotrakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj) örnekleri alınmalıdır ve mümkün ise solunum yolu bakteriyel ve viral panel çalıştırılmalıdır. 

11. Hastalar hızlı klinik kötüleşme gösterebileceğinden, ilerleyici solunum yetmezliği ve sepsis açısından yakın takipte tutulmalıdır.

12. Hastalar komorbid hastalıkları açısından değerlendirilmeli ve bu hastalıkları için aldıkları tedaviler de düzenlenmelidir.

13. Rutin olarak steroid tedavisinin kullanımı önerilmemektedir. Eşlik eden komorbid hastalıklar veya diğer nedenler doğrultusunda (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, refrakter septik şok, vb) uygulanmalıdır. 

14. Nebülizasyon yolu ile uygulanacak inhaler ilaçlar, bulaş göz önünde bulundurularak mümkünse ölçülü doz inhaler ile uygulanmalıdır. 

Yoğun Bakım Ünitesi Yatış Endikasyonları:

- Solunum sayısı ≥ 30

- Dispne ve solunum güçlüğü bulguları

- SpO2 < %90 (oda havası)

- PaO2 < 80 mmHg

- PaO2/FiO2 < 300

- Laktat > 4 mmol/L

- Akciğer grafisi veya tomografide bilateral   infiltrasyonlar veya multi-lober tutulum 

- Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg, olağan SKB'den > 40 mmHg düşüş, ortalama Arter Basıncı < 65 mmHg) 

- Cilt perfüzyon bozukluğu

- Böbrek Fonksiyon Testi, Karaciğer Fonksiyon Testi bozukluğu, trombositopeni, konfüzyon gibi organ disfonksiyonu 

- İmmünsüpresif hastalık varlığı

- Birden fazla özellikle kontrolsüz komorbidite varlığı 

- Troponin yüksekliği, aritmi

Ağır hastalık gelişen olgularda erkek hakimiyeti (erkek/kadın: 2:1) mevcuttur. Hipertansiyon ve diyabetes mellitus en sık görülen komorbid hastalıklar olmakla birlikte, ileri yaş, komorbid hastalık varlığı ağır hastalık gelişimi için risk faktörüdür. 

Ağır solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni): Ateş ve solunum yolu enfeksiyon bulguları olan hastada

- Solunum sayısı > 30/dk

 ve/veya

- Ağır solunum sıkıntısı (dispne, ekstra solunum kaslarının kullanımı)

 ve/veya

- Oda havasında oksijen satürasyonu < %90 (oksijen alan hastada PaO2/FiO2 < 300) ise toraks BT planlanır.

Bilateral lobüler tarzda, periferik yerleşimli, yaygın yamalı buzlu cam opasiteleri COVID-19 pnömonisinin karakteristik toraks BT bulgusu olarak bildirilmektedir.

COVID-19 pnömonisi gelişen ve yatarak izlenen 21 olguluk seride BT bulguları radyolojik

seyrine göre dört evrede sınıflandırılmıştır:

1. Erken dönem (0-4 gün): Buzlu cam opasiteler, alt lob ve sıklıkla bilateral tutulum

2. Progresyon dönemi (5-8 gün): Hızlı progresyon, bilateral multilober buzlu cam opasiteler

3. Pik evre (9-13. gün): Tutulum gösteren alanlarda yavaş progresyonla yoğun konsolidasyonlar

4. Rezolüsyon evresi (14. günden sonrası): Enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla 26. güne kadar uzayabilen radyolojik dansitelerin gerilemesi

Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS);

- Son bir haftada ortaya çıkan veya kötüleşen solunum sıkıntısı

- Radyolojik olarak plevral efüzyon, kollaps veya nodüler bilateral opasiteler

- Kalp yetmezliği veya volüm fazlalığı ile açıklanamayan solunum yetmezliği

- Hafif ARDS: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 ( PEEP ≥ 5 cmH20 )

- Orta ARDS: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 ( PEEP ≥ 5 cmH20 )

- Ağır ARDS : PaO2/FiO2 ≤ 100 ( PEEP ≥ 5 cmH20 )

Sepsis;

Şüpheli veya kanıtlanmış bir enfeksiyona eşlik eden organ yetmezliği bulguları (bilinç değişiklikleri, solunum güçlüğü, düşük oksijen satürasyonu, azalmış idrar çıkışı,

kreatinin artışı, artmış kalp hızı, zayıf nabız, soğuk ekstremiteler veya düşük kan basıncı, koagülopati bulguları, trombositopeni, asidoz, artmış laktat düzeyi veya

hiperbilirübinemi)

Septik Şok;

Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon, ortalama arteriyel basıncın ≥ 65 mmHg olarak tutulabilmesi için vazopressör ihtiyacı ve laktat düzeyi > 2 mmol/L olması

Hastalarda myokardit ve buna bağlı aritmi, kardiyojenik şok görülebileceği unutulmamalıdır.

AĞIR SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU, HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ VEYA ARDS VARLIĞINDA UYGULANACAK YAKLAŞIM VE YÖNTEMLER:

1. Hipoksemik solunum yetmezliğinin erken dönemde tanınması gereklidir. Bu hastaların solunum iş yükündeki artış ve hipoksemi konvansiyonel oksijen tedavisine rağmen artış gösterir. 

2. Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi ve noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) desteği seçilmiş hipoksemik solunum yetmezliği olgularına uygulanabilir. Ancak bu hastalar klinik kötüleşme açısından yakın takip edilmeli, ilk bir saatte olumlu yanıt alınamamışsa (refrakter hipoksemi, takipne, tidal volüm> 9 ml/ideal kg), hastalar invaziv mekanik ventilasyon açısından değerlendirilmelidir. Yüksek akımlı oksijen tedavisinin viral enfeksiyonlarda damlacık yoluyla bulaşı artırabileceğine dair görüş bildirilmiştir. 

3. NIMV uygularken mümkünse helmet (miğfer) maske kullanılması önerilir. Yoğun bakım ventilatörleri veya çift devre ventilatörlerle uygulanmalıdır; devreye viral/bakteriyel filtre eklenmelidir. 

4. Sekresyonların kontrol edilemediği, aspirasyon riski olan, hemodinamik bozukluğu olan, multiorgan yetmezliği olan veya bozulmuş mental durumu olan hastalara NIMV'den kaçınılmalıdır. 

5. Endotrakeal entübasyon eğitimli ve tecrübeli kişilerce, hızlı ardışık entübasyon protokolü ile uygulanmalıdır. Entübasyon mümkünse video larengeskop ile uygulanmalıdır. Zor havayolu olduğu düşünülen hastalara fleksible bronkoskopi eşliğinde entübasyon uygulanabilir. Mümkünse preoksijenizasyon esnasında balon-maske kullanımından kaçınılmalıdır. Balon maske uygulamasında da filtre kullanılmalıdır. 

6. Entübasyon öncesi öksürüğü baskılamak için nöromuskuler bloker kullanılabilir.

7. Endotrakeal kuff şişirilmeden, pozitif basınçlı ventilasyona başlanmamalıdır.

8. Nemlendirici filtre yerine aktif nemlendirme tercih edilmelidir.

9. Gerekli olmadıkçamekanik ventilatör devresinde bağlantı kesilmemeli, bağlantı kesilmesi gerekliyse mutlaka kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması gereklidir. Mümkün ise kapalı sistem aspirasyon yöntemi kullanılmalıdır. Çok gerekli olmadıkça bronkoskopik işlemlerden kaçınılmalı, bronkodilatör tedavide nebülizasyon yerine ölçülü doz inhaler tercih edilmelidir. 

10. ARDS kliniği gelişen hastalarda, düşük tidal volümler (4-6 ml/ideal kg) ve düşük inspiratuar basınçlar (plato basıncı < 30 cmH2O) uygulanmalıdır. Hedef tidal volümlere ulaşılabilmesi için derin sedasyon uygulanması gerekebilmektedir. 

11. Kontrol edilemeyen yan etkiler ve pH< 7.15 olduğu durumlarda tidal volümler 8 ml/kg'a çıkılabilir. Aksi durumda permisif hiperkapniye izin verilebilir.

12. Ağır ARDS olgularında (PaO2/FiO2<150) günlük 12 saatten fazla prone pozisyonu uygulanmalıdır.

13. Doku hipoperfüzyon bulguları yoksa konservatif sıvı desteği verilmelidir.

14. Atelektotravmaların önleyecek ve alveol açıklığını sağlayacak ancak overdistansiyona neden olmayacak basınçlarda PEEP (ekspiryum sonu pozitif basınç) titrasyonu uygulanabilir. Orta ve ağır dereceli ARDS hastalarında yüksek PEEP uygulanabilir. 

15. Nöromusküler bloker ajanların kullanımı rutin olarak önerilmese de, orta-ağır ARDS'de sedasyona rağmen ventilator uyumsuzluğunda, dirençli hipoksemi veya hiperkapni varlığında uygulanabilir. 

16. Akciğer koruyucu ventilasyona rağmen refrakter hipoksemisi olan hastalarda ekstrakorporeal yaşam desteği (ECMO) düşünülebilir, uygun hastaların deneyimli merkezlere sevki sağlanmalıdır. Septik şok varlığında uygulanacak yaklaşım ve yöntemler 

1. İlk 1 saatte 30 ml/kg izotonik kristaloid sıvı (serum fizyolojik veya ringer laktat) uygulanmalıdır.

2. Sıvı resüstasyonuna rağmen şok tablosunun varlığında veya çok derin hipotansiyonda hemen ortalama arteriyel basınç 65 mmHg olacak şekilde vazopressör desteği verilmelidir. 

3. Laktat izlemi yapılmalıdır.

4. Noradrenalin birinci seçenek vazopressör ajan olarak seçilmelidir

5. Daha sonraki tedavi hastanın kardiyak debi ve sıvı cevaplılığına göre belirlenir.

Tidal volum hesaplama için ideal kg 

Erkeklerde 50+(0.91x(Boy cm-152.4))

Kadınlarda 45.5+(0.91x(Boy cm-152.4))

Septik şok varlığında uygulanacak yaklaşım ve yöntemler

1. İlk 1 saatte 30 ml/kg izotonik kristaloid sıvı (serum fizyolojik veya ringer laktat) uygulanmalıdır.

2. Sıvı resüstasyonuna rağmen şok tablosunun varlığında veya çok derin hipotansiyonda hemen ortalama arteriyel basınç 65 mmHg olacak şekilde vazopressör desteği verilmelidir. 

3. Laktat izlemi yapılmalıdır.

4. Noradrenalin birinci seçenek vazopressör ajan olarak seçilmelidir

5. Daha sonraki tedavi hastanın kardiyak debi ve sıvı cevaplılığına göre belirlenir.